GUEST WRITER Cătălina Bordianu Calangiu, Partener Bordianu și Asociații: Relația dintre etică și morală. Conduita medicală între standardele eticii și principiile morale

Cea mai mare provocare când vine vorba despre valori este practicarea acestora astfel încât viața noastră să fie cât mai împlinită, în toate palierele acesteia.

Am să mă refer în materialul meu la o diviziune a eticii, respectiv la cea profesională, în mod particular la mediul medical, iar la morală în sensul principiilor onestității, corectitudinii și egalității.

Înțelegerea utilizării celor două cuvinte, etică și morală, poate părea o pedanterie¹, și pentru practica medicală apreciez că este potrivit să imprim următorul sens: morala va desemna regulile de conduită, între bine și rău, în timp ce etica va aborda standardele de bună practică.

Pentru practica medicală au fost reglementate coduri de deontologie: pentru medici în general, pentru medici stomatologi, veterinari, pentru farmaciști, pentru asistenți medicali și moașe.

Conceptul de deontologie este cel de ”termen consacrat teoriei trebuinței, a obligației; mai exact, teoria datoriei – ca exigență interiorizată, asumată cu răspundere prin autodeterminare morală. Un ansamblu de reguli și datorii, dar include și reflexii asupra acestora și procesul de elaborare a lor.”²

Ideea de bază în jurul căreia se articulează tot setul de norme și obligații profesionale este respectarea strictă a demnității umane ca valoare fundamentală.

Din această perspectivă mă interesează cum se construiește relația medicului cu mediul său profesional pe de o parte, iar pe de alta, cu pacientul, cum se câștigă încrederea acestuia, astfel încât chiar și în condițiile unui tratament ineficient, să se păstreze convingerea că decizia medicală a fost una corectă, iar „pacientul beneficiază de maximum de garanţii în raport cu condiţiile concrete”.³

Ce mă preocupă în această analiză este răspunsul la întrebarea: ”Corect sau bine?”

Răspunsul la această întrebare ar trebui să guverneze întregul parcurs profesional al medicului, în condiții de independență profesională și dincolo de rentabilitatea economică sau administrativă.

Și în practica medicală întâlnim conceptul de ”viață bună” a medicului, în sensul în care acesta își dorește pacienți mulțumiți, recunoaștere și acceptare în ordinul său profesional, autoritate și prestigiu.

Particularitatea sistemului medical din România este în opinia mea apariția mediului privat prin desprinderea de mediul public, cu dislocarea de resurse umane și crearea unor rute alternative către pacienți.

În această paradigmă, relația medicului cu sistemul din care face parte pe de o parte, precum și cu pacientul, care este destinatarul deciziilor sale profesionale, devine deosebit de importantă pentru o viață profesională împlinită.

Pentru că avem o dispoziție clară cu privire la ce nu este deontologic, voi porni de la art. 22 din Codul de deontologie medicală al Colegiului Medicilor din România, care enumeră actele și faptele nedeontologice:

”Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitării profesiei de medic, în special, următoarele acte:

a) practicarea eutanasiei şi eugeniei;

b) cu excepţia situaţiilor prevăzute de lege sau de normele profesiei, refuzul acordării serviciilor medicale;

c) abandonarea unui pacient care necesită servicii de urgenţă sau se află în pericol fără asigurarea că acesta a fost preluat de o altă unitate medicală sau de un alt medic ori că beneficiază de condiţii adecvate situaţiei în care se află şi stării sale de sănătate;

d) folosirea unor metode de diagnostic sau tratament nefundamentate ştiinţific sau neacceptate de comunitatea medicală, cu risc pentru pacient;

e) cu excepţia urgenţelor vitale, exercitarea profesiei medicale în condiţii care ar putea compromite actul profesional sau ar putea afecta calitatea actului medical;

f) emiterea unui document medical de complezenţă sau pentru obţinerea unui folos nelegal sau imoral;

g) emiterea unui document medical pentru care nu există competenţă profesională;

h) atragerea clientelei profitând de funcţia ocupată sau prin intermediul unor promisiuni oneroase şi neconforme cu normele publicităţii activităţilor medicale;

i) folosirea, invocarea sau lăsarea impresiei deţinerii unor titluri profesionale, specialităţi ori competenţe profesionale neconforme cu realitatea;

j) încălcarea principiilor fundamentale ale exercitării profesiei de medic;

k) respingerea publică, cu excepţia dezbaterilor din comunitatea medicală, a unor mijloace de diagnostic, tratament şi profilaxie recunoscute de comunitatea ştiinţifică academică medicală, precum şi recomandarea publică a unor tratamente nefundamentate ştiinţific.”

Din analiza acestor fapte și acte neetice, imorale, putem observa că unele vizează pacientul, iar altele vizează confrații și comunitatea medicală.

Practic, din parcurgerea acestora ar trebui să concluzionăm că nu ar trebui să disociem corectitudinea morală de realizarea de sine, iar activitatea medicală ar trebui să se construiască pe cunoștințele eticii și pozițiile morale adoptate.

Întorcându-ne la cele două tipuri de organizare a activității medicale, publică și privată, ne atrag atenția următoarele fapte:

1. Îngrijirile medicale: în sensul de acces efectiv la acestea, în mod egal, la timp, corect și transparent, fără abandon, realizat exclusiv în interesul pacientului, fără niciun fel de discriminare, nici măcar din perspectiva șanselor acestuia de vindecare;

2. Condițiile de exercitare a profesiei, în condiții de securitate pentru pacient și în limitele competențelor dobândite prin mijloace recunoscute de comunitatea științifică medicală;

3. Atragerea pacienților prin forme de publicitate corectă, neînșelătoare și loială raportat la confrați.

Dacă am fi să rezumăm cele de mai sus la valorile recunoscute actelor medicale în relația cu pacienții, acestea ar trebui să fie următoarele: utilitate, eficiență, proporționalitate, echitate și egalitate.

Dacă ar fi să le rezumăm la relația cu confrații și mediul de apartenență, acestea ar trebui să fie solidaritate și respect.

Obligația de sprijin reciproc și loialitate este prevăzută de art. 40 din Codul de deontologie medicală al Colegiului Medicilor din România:

” În toate situaţiile şi împrejurările legate de exercitarea obligaţiilor profesionale, medicii îşi vor acorda sprijin reciproc şi vor acţiona cu loialitate unul faţă de celălalt. Obligaţia de sprijin şi loialitate subzistă şi faţă de corpul profesional şi organismele sale.”

Conlucrarea între medici trebuie să se facă în beneficiul pacientului și în interesul profesiei. În practica medicală sunt des întâlnite situațiile în care medicii sunt chemați să conlucreze: abordarea pluridisciplinară a unui pacient, dreptul la a doua opinie medicală, parcursul instituționalizat al unui anumit tip de pacient care implică intervenția succesivă, într-o anumită ordine a fiecărui specialist (de ex. pacientul oncologic), preluarea unui pacient în timpul tratamentului început de un alt practician etc.

În aceste condiții, consecința imediată este transformarea în client-consumator a pacientului și lărgirea spectrului de îngrijiri medicale acordate, de la tratarea bolilor către tratamentele de confort, sau altfel spus, schimbarea scopului îngrijirilor în sine: de la boală la dorință (chirurgia estetică, reproducerea umană asistată).

Aceasta devine o provocare de natură etică, care se poate rezolva prin recurgerea la principiile morale, respectiv la codurile interioare ale medicilor, care să îi ajute să identifice ceea ce este bine și corect, chiar și în condițiile în care ar respecta standardul de etică.

Nu este foarte ușor de rezolvat genul acesta de dileme de etică, deoarece colegii practicieni pot opune rezistență, față de miza devenită deja economică și administrativă. Pentru a continua aplicarea acestor principii morale, este nevoie de curaj, pentru că uneori sau de cele mai multe ori, lupta aceasta se dă singur. A fost numit ”curaj moral”.

În această nouă ordine, intervine un element esențial, o valoare absolută: adevărul și comunicarea acestuia în relația medic-pacient. Aceasta este premisa pentru respectarea principiului etic al autonomiei. Numai un pacient corect și complet informat poate să își exprime un consimțământ valabil.

Provocările apar atunci când nu se transmit complet informațiile, deși aceasta devine o provocare mare în prezent, când volumul de informații medicale este extrem de mare și accesibil. Proporționalitatea ar trebui să fie abordarea cea mai sănătoasă când vine vorba despre ce, când și mai ales cum comunicăm.

Rațiunile economice fac din ce în ce mai dificilă comunicarea adevărului, atât la debutul tratamentului, prin informațiile furnizate cu privire la diagnostic și opțiunile terapeutice, cât și în momente de derivă, când s-a greșit și nu s-a comunicat sau s-a comunicat defectuos.

Sute de ani s-a crezut că decizia corectă din punct de vedere medical este corectă și din punct de vedere etic. Cu alte cuvinte s-a prezumat absolut că decizia terapeutică a medicului este și cea etică.

Or, medicina este o știință care se bazează pe consecința acțiunilor, pe cauze și efecte. Contextul în care apar dilemele de etică este tocmai conflictul dintre aceste fapte și acțiuni și valorile morale.

O decizie morală este un proces complex care se fundamentează atât pe fapte, cât și pe valori.⁴ O abordare indicată de a lua decizii este cea în care se adună informațiile, se cântăresc riscurile și beneficiile și se evaluează avantajele și dezavantajele.

Fundamentul acordării îngrijirilor medicale este relația terapeutică, competentă și empatică, dintre un medic și un pacient, care satisface așteptările si interesele celui din urmă.⁵

Pornind de la particularitatea sistemului medical românesc amintită mai sus, respectiv utilizarea unor resurse umane comune atât mediului public, cat și celui privat, precum și parcursul pacientului între cele două poluri, apar tot mai multe momente în această călătorie când adevărul, ca valoare fundamentală trebuie să stea la baza atât a alegerii profesionistului, cât și a deciziei terapeutice alese, precum și a supravegherii medicale.

Dacă în relațiile juridice întâlnim conceptul de adevăr, în relațiile medicale acesta se transformă în corectitudine, utilitate, conformitate, care înseamnă promovarea principiilor binefacerii și non vătămării.

Aceste relații își au rădăcinile în principiile eticii și moralității, cu scopul de a acționa numai în beneficiul pacientului, punând interesul acestuia mai presus de propriile interese, cu respectarea standardelor de etică, precum și a principiilor morale care să îi ajute să stabilească ce este bine față de ce este rău, ce este corect, față de ce este incorect, ce este rațional față de ce este emoțional.